風濕月月壇（第6期） | 干燥綜合征的診斷標準以及臨床診療進展

12-01

2022

發布者:歐蒙

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2022年11月25日，由一味書院主辦的《風濕月月壇（第6期）——干燥綜合征的診斷標準以及臨床診療進展》于線上成功舉行。本次論壇由中國科學技術大學附屬第一醫院厲小梅教授擔任大會主席，同濟大學附屬同濟醫院湯建平教授、江蘇省人民醫院顧鐳教授作為講課嘉賓，福建省立醫院陳志涵教授、馬鞍山市人民醫院謝向良教授、四川大學華西醫院謝其冰教授、昆明醫科大學第一附屬醫院徐健教授作為本次大會的討論嘉賓。

厲小梅教授致辭

厲小梅教授首先表示非常高興與各位同道、各位專家線上相見，參與到歐蒙公司舉辦的第六期風濕月月壇中，本期會議主題是干燥綜合征，干燥綜合征是一種常見的風濕免疫性疾病，隨著對干燥綜合征認識的不斷提高，生物檢測水平的不斷提升，在臨床工作中發現干燥綜合征發病率越來越高。該病臨床譜很廣泛，從外分泌腺到重要臟器均可累及。下面我們將以干燥綜合征的臨床表現和診斷為主線來進行學術討論。

湯建平教授發表演講

講題：pSS--ILD的診療進展

“CTD-ILD的臨床評估與監測治療”

湯教授開門見山的指出所謂CTD-ILD，指的是臨床上常見的七種結締組織病：SLE、pSS、RA、SSc、MCTD、IIM、AAV。他以影像學為切入點分析了不同CTD-ILD在HRCT上的特征性表現。接下來講解了間質性肺疾病的臨床分類、診斷流程，特別指出有一部分最初診斷為IPF的患者最終經風濕科會診明確了CTD-ILD的診斷，經免疫抑制治療取得較好的療效。由于不同CTD-ILD在臨床表現、影像學和病理特征上表現為不同類型，具有高度異質性，推薦CTD-ILD診治需要多學科MDT合作。隨后湯教授對CTD-ILD的早期篩查、診斷流程進行了講解，重點指出要關注CTD-ILD進展的問題，指出CTD-ILD的治療要以免疫抑制為基礎，對于PPF要及時啟動抗纖維化治療。關于CTD-ILD的治療策略，湯教授強調既要評估CTD疾病狀態又要評估ILD是否進展，基于不同的組合權衡免疫抑制劑及抗纖維化治療的力度。對于CTD-ILD隨訪內容、隨訪間隔湯教授結合指南及自身經驗分別進行了梳理，并對CTD-ILD未來的研究和探索提出了一些有價值的思考。最后分享了上海同濟醫院346例干燥綜合征中51例ILD分析，研究發現pSS-ILD和pSS-nILD兩組患者在雷諾現象、抗SSA（+）、肝臟受累、ESSDAI評分方面有統計學差異，有助于評估pSS患者合并ILD的風險。

顧鐳教授發表演講

講題：風濕科眼中的“干燥綜合征”

“干燥綜合征的早期診斷與生物標記”

顧教授先簡單介紹了干燥綜合征的概況，其臨床表現可分為局部表現和系統性表現。接下來顧教授講解的內容是干燥綜合征患者合并肺病、腎病的情況和回顧了一下干燥綜合征的發展歷史和診斷標準的演變。顧教授繼續介紹了臨床常用的檢查，包括口腔唇腺活檢，涎液流率，腮腺造影等以及眼部的Schimer試驗、血液免疫性檢查如抗SSA抗體、抗SSB抗體、類風濕因子等指標。后續顧教授重點介紹了pSS中的經典血清標志物，抗SSA抗體在2016年的診斷標準是一個診斷指標。抗Ro-52抗體在干燥綜合征的陽性率是比較高的，但也會在其他的免疫性疾病中出現。pSS中的其他血清學標志物還有抗α-胞襯蛋白抗體、抗M3R抗體、鈣衛蛋白、氨基甲酰化蛋白等。顧教授強調在某些患者臨床表現未出現之前，生物及診斷標記物可能已經出現陽性。干燥綜合征的組織病理學檢查也是2016年診斷標準中的一項，唾液檢測和唾液腺超聲檢查可能是診斷干燥綜合征的非侵襲性輔助方法。

【專家觀點薈萃】

Q1：CTD-ILD是一個多學科的問題，和感染科交集比較多，感染誘發ILD時如何評估ILD合并感染的情況？

Q2：Ro-52抗體在干燥綜合征中陽性率比較高，有報道顯示在pSS患者中，隨著抗Ro-52抗體水平升高，是否預示發生ILD的風險更高？兩者之間在臨床上是否是正相關的？

Q3：干燥綜合征的病人很多有焦慮抑郁失眠等方面的精神異常，這方面有沒有一些特異性的血清標志物或者指標？精神異常是否納入疾病活動度的評估？

陳志涵教授：

早期血清標志物的篩查能夠從基礎研究到臨床應用會對干燥綜合征治療有更好的幫助。CTD-ILD首診科室如果在呼吸科，都是因為臨床癥狀出現發熱咳嗽等情況，這個時候會面臨很多的困擾，重點就是感染和肺間質病變如何鑒別？第二個問題從日常診療過程來看Ro-52和Ro抗體水平兩者并無直接的關聯，如果是肺間質的患者同時出現Ro-52的陽性，特別是在皮肌炎的患者往往預后會更差，但Ro-52滴度水平的升高是否預示著風險增高沒有相關的報道和臨床數據的報道。對于第三個問題，陳教授臨床中更多見的是炎性關節病特別是脊柱關節病患者合并焦慮抑郁的占比更多，干燥綜合征患者相對較少。

謝向良教授：

目前在干燥綜合征中，SSA和Ro-52提的相對多一些，SSB相對少一些，這也是一個與時俱進的過程。對于第二個問題，臨床經常能碰到干燥綜合征合并多系統損害的重癥，比如合并視神經脊髓炎。總體上對于干燥綜合征的診斷，應該先考慮是原發還是繼發，原發中輕型的占比多，大概70-80%，重的多系統損害的占比少，另外需要注意年輕的干燥綜合征患者中中樞神經系統血管受累，也給治療帶來了挑戰。

謝其冰教授：

首先，我覺的干燥綜合征的臨床評估不論是臨床研究還是臨床診療中腺體評估如唇腺活檢、淚流速率等還是很有限的。干燥綜合征是一個以腺體損傷為最最本源的疾病，我覺得腺體評估除了功能評估以外，如果能發現一些生物標記物去評估腺體，對早期發現腺體損傷及防止加重甚至出現多器官損害是很重要的。第二，神經精神系統的表現在干燥綜合征中很突出，包括以視神經脊髓炎等器質性病變為基礎的神經精神病變，以及一些神經癥如焦慮、抑郁、睡眠障礙等，可能抓不住太多的客觀證據，但它和干燥綜合征密切相關，可能在這方面的臨床研究，甚至基礎研究，及在神經精神疾病免疫背景上的一些研究將大有可為。第三點是干燥綜合征的肺間質病變，相對于其他的CTD-ILD，特別是相較于炎性肌病而言，其可控性要強得多，其嚴重程度要輕的多，所以干燥綜合征主要關注的還是以外分泌腺為主的腺體的損害，包括消化系、淚腺、唾液腺，以及腎臟損害、肺間質病變等重要臟器損害的評估。

徐健教授：

關于理清抗Ro-52抗體和抗SSA抗體的關系非常重要，如果把抗Ro-52抗體就當作抗SSA抗體，會導致很多不是干燥綜合征的患者診斷為干燥綜合征。抗Ro-52抗體在很多疾病中都可能會出現，而天然SSA抗原只有60KD，沒有52KD的抗原，因此，兩者是獨立的抗體系統，具有不同的臨床意義。通常抗Ro-52抗體在正常人中陽性率極低，但其不具有疾病特異性。如果我們在檢測抗SSA抗體時不能區分52KD和60KD，會導致大量抗SSA抗體出現假陽性，所以抗Ro-52抗體要單獨檢測和報告。同時，抗Ro-52抗體也是肌炎相關性抗體中的一個，有研究發現該抗體與ILD存在一定的關聯性，但是否具有完全正相關性，還有待于更嚴格的臨床試驗去證實，但作為肌炎相關性抗體，抗Ro-52抗體確實和ILD關系很密切。對于抗SSB抗體，我們自己的研究發現該抗體與系統性紅斑狼瘡或干燥綜合征的中樞神經受累是具有關聯性的，它與狼瘡的抑郁，干燥綜合征的焦慮有相關性。所以，抗SSB抗體雖然對干燥綜合征特異性不是很強，但它在干燥綜合征和狼瘡的神經精神受累方面的報道近年來是越來越多了。最后，關于干燥綜合征的精神異常是否應納入疾病活動度評估中的問題，在2020年我國干燥綜合征學組制定的共識中，將ESSDAI及ESSPRI作為評估工具，能夠準確體現疾病活動度，但很可惜都沒能把精神異常表現納入到疾病活動度評分中，我想今后隨著精神疾病與干燥綜合征之間的關系越來越明確，期待會將精神異常納入到評估體系當中去的。

最后，厲小梅教授對本期會議進行了總結：在CTD-ILD中，pSS-ILD的進展相對較慢，不像部分IIM-ILD呈現快速進展性，也不像SSC-ILD纖維化非常顯著，但pSS-ILD也是很常見的。前面顧教授和湯教授講到很多血清學指標，但目前還沒納入我們的診斷標準中或評估當中，實際上都是一些探索性研究，需要經過大樣本驗證，基于我國人口基數大，患者數量多，在未來大樣本驗證過程中可能會尋找到一個比較合適的評價體系，包括一些自身抗體，像Ro-52抗體陽性率比較高，在今年的歐洲年會和《Rheumatology》上發表了一篇文章，文章報道了158例干燥綜合征的患者，Ro-52抗體陽性可能與間質性肺炎、膽汁性肝硬化有一定相關性，在我們的臨床工作中注意發現這些問題。另外，對于干燥綜合征的血清學指標，除了水通道蛋白、抗M3R抗體、抗a-胞襯蛋白抗體等做一些規范的標準化試劑用于臨床干燥綜合征的輔助診斷。抗SSA抗體有時不具有特異性，如果僅憑抗SSA抗體診斷干燥綜合征，可能會有誤診的幾率，所以才有了唇腺病理的檢查。唇腺病理的灶性淋巴細胞浸潤，以及抗體的陽性，對干燥綜合征的診斷是比較確切的。干燥綜合征除了腺體的累及，系統性損害也比較多見，像視神經脊髓炎、間質性肺疾病、腎小球的改變等。在未來我們可以攜手做更多臨床方面的研究，對中國干燥綜合征的診斷和治療有我們自己的數據，更好地為我國干燥綜合征患者服務，也把我們的經驗推向國際。大家通過今天對干燥綜合征的探討，對干燥綜合征診斷和臨床癥候群有了更進一步的了解和收獲。最后，非常感謝歐蒙公司為我們提供這個學術交流平臺。

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