2023年2月14日，由北京中西醫結合學會腎臟病專業委員會舉辦的《腎病月月壇（第10期）—膜性腎病的流行病學與研究歷程》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫結合學會腎臟病專業委員會主任委員、解放軍總醫院第一醫學中心謝院生教授擔任大會主席，航天中心醫院肖躍飛教授、陜西省中醫醫院于小勇教授作為講課嘉賓，重慶醫科大學附屬兒童醫院王墨教授、廣州中醫藥大學第一附屬醫院湯水福教授、廣州醫科大學附屬第一醫院肖潔教授以及南方醫科大學南方醫院謝迪教授作為本次大會的討論嘉賓。
謝院生教授致辭
謝教授代表北京中西醫結合學會腎臟病專業委員會對各位專家、各位同仁及各位朋友在情人節當天出席本期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎和衷心的感謝，并對大家將事業和學習放在第一位的態度，表示敬意。
眾所周知，腎臟病患病率很高，特別是膜性腎病，在很多單位的腎活檢比例中占據首位。膜性腎病的無創診斷和治療手段日新月異，而且膜性腎病的異質性很大，很多膜性腎病的病理表現大同小異，但是致病原因卻不一致，診療手段應對應病因。基于此背景，“腎病月月壇”自2022年5月17日開始舉辦，在每個月的第三周的周二晚上，每月一期，每期一個主題，已經舉辦了9期，包括”激素和免疫抑制劑在膜性腎病的合理應用”、“利妥昔單抗在膜性腎病的合理應用”、“原發性和繼發性膜性腎病的鑒別”、“中醫對膜性腎病的認識”、“膜性腎病的抗原分類及發病機制”、“膜性腎病的臨床表現、無創診斷和病理診斷”、“膜性腎病的自發緩解和非免疫抑制治療”、“非典型膜性腎病的病理表現及鑒別診斷思路”、“膜性腎病與腫瘤”。本期是“腎病月月壇”的第10期，主題是“膜性腎病的流行病學與研究歷程”，通過對膜性腎病不同的專題進行深入探討，希望大家對膜性腎病有更深的認識。膜性腎病近幾年在診斷方面有跨時代進步，特別是非創傷性的檢測磷脂酶A2受體，對疾病的診斷、預后判斷、治療選擇上都非常有幫助。還有膜性腎病各種新的治療手段，包括單克隆抗體在膜性腎病中的應用進展也日新月異。針對這些問題，本期特舉辦膜性腎病的流行病學與研究歷程的專題學術活動，邀請的講者和點評、討論嘉賓都是業內非常著名的臨床專家、研究生導師、腎內科主任，具有豐富的臨床、教學和科研經驗，相信他們的分享一定會對大家的臨床診療有所幫助。
肖躍飛教授發表演講
講題：膜性腎病的流行病學與研究歷程
“抗PLA2R抗體是高敏感性、高特異性、無創性的MN生物標志物”
肖躍飛教授從膜性腎病（MN）的流行病學、無創診斷、治療進展、最新研究四方面分享了MN的流行病學與研究歷程的主題報告。肖教授指出MN流行病學方面，雖然發病率報道不一，但發病率和發病風險呈逐年增高趨勢，MN占原發性腎小球疾病的第二位，僅次于IgA腎病，而且MN具有地域性、基因易感性，與環境相關，如PM2.5。抗PLA2R抗體和PLA2R-Ag可作為IMN的臨床無創診斷、免疫治療選擇、治療療效和預后轉歸的生物標志物。最新研究顯示，血清抗PLA2R抗體陽性而腎活檢中無PLA2R沉積的MN患者，應更加關注病情并合理選擇個體化治療方案。在預測價值方面，抗PLA2R抗體水平與蛋白尿排泄量和疾病活動度相關，低水平抗體具有更高的緩解率，高滴度者是腎功能損害和疾病不緩解的獨立危險因素，當疾病復發時重新出現或者水平升高。大部分抗體清除的患者在停藥5年后不復發，而有抗體的患者往往復發。隨后，肖教授指出在治療方面，抗CD20單抗是治療IMN一線用藥，抗CD19等單抗前景可期，隨著對MN發病機制研究的深入，補體相關拮抗劑治療也充滿希望，同時，腎小球毛細血管壁恢復的細胞保護療法、中醫治療MN也正在不斷完善。
于小勇教授發表演講
講題：一例特殊的P抗體介導膜性腎病
“pMN緩解和進展與免疫學指標不一致的罕見發現”
于小勇教授在線分享了一例特殊的抗PLA2R抗體介導的膜性腎病。于教授詳細介紹了患者的診治經過及隨訪情況，該患者是一名24歲的年輕男性，甘肅人，間斷性雙下肢浮腫2年余，因勞累后加重而入院，復查24小時尿蛋白定量 5.6g/24h、血清白蛋白 25.7g/L、血抗PLA2R抗體 581RU/mL，同時于教授也進行了其他可能繼發性因素的排查，并以甘肅本地腫瘤發病率高低為依據進行了腫瘤的排查，上述結果均未見異常。初步診斷為腎病綜合征、PLA2R抗體介導的膜性腎病，在追加病理檢測后，修訂診斷為原發性腎病綜合征、PLA2R抗體介導的膜性腎病（II-III期）。隨后，以指南建議為依據進行了規范治療，血清學標志物變化出現非常罕見現象：Scr、ALB和24h尿蛋白都在轉好，而抗PLA2R抗體的水平在經歷前期一次下降后，轉而開始攀升未再下降，最后一次檢測結果24h尿蛋白為0.15g/24h、抗PLA2R抗體為221.1RU/mL，隨訪時患者自我感覺良好。于教授拋出以下幾點思考：MN是否均應該依據高抗體滴度啟動免疫治療？某些情況下是否動態監測，讓子彈再飛一會？患者臨床緩解，免疫學尚未緩解的原因是什么？隨后，于教授帶著問題進行了精彩的文獻復習與回顧，為問題真相的揭示給出了更多的探索方向。
【專家觀點薈萃】
王墨教授：
王教授指出兒童膜性腎病頗受關注。兒童以sMN為主，該院搜集了2014年起，近10年來約3000例患者，絕大多數是繼發SLE或其他自免疾病（如大皰性皮炎sMN、FOXP3基因缺陷型自免疾病sMN），而特發性和不典型膜性腎病 100余例，誘因不明40余例。回顧性分析40+ 病例，其中7例PLA2R抗體和TSHD7A抗體相關性MN。王教授發表了關于兒童膜性腎病抗原的綜述，提到了中性內肽酶（NEP）、牛血清白蛋白（BSA）等。兒童MN的繼發因素臨床有時較難發現，如文獻檢索支持NEP是新生兒MN病因之一，由于患兒為一過性蛋白尿，王教授至今其尚未在臨床發現該類患兒，但仍需關注，尤其可以嘗試挖掘兒童特異性抗原抗體。隨后王教授講述了一例過量飲用牛奶所致病癥的案例，強調對于兒童需重視因飲食、重金屬、環境等因素引起的sMN，這類患者調整飲食結構或脫離有害環境，疾病即可緩解。兒童和成人相比抗體檢測的陽性檢出率更低，由于患兒上述特點，對于無嚴重癥狀的患兒，可以觀察或以支持治療為主，對于明確腎病綜合征表現，且抗PLA2R抗體陽性的患兒是需要采取積極治療的。總體而言，膜性腎病在兒童表現比較柔和。
湯水福教授：
湯教授針對膜性腎病提出了5點建議。第一，根據KDIGO指南對輕、中度風險的患者建議觀察或使用ARB，如果患者臨床癥狀明顯（如嚴重水腫），可給予SGLT-2、MRA等進行治療，配合中醫治療也可以改善癥狀和提高療效。因此，在臨床工作中除了遵循指南外，可以根據實際情況對患者進行治療。第二，對腎移植患者，蛋白尿大于1g就選擇利妥昔單抗治療提出保留意見。如果肌酐基本正常而蛋白尿升高，可以使用雷公藤制劑和中藥治療，療效也很好。第三，2021年發布了的《特發性膜性腎病中醫臨床實踐指南》提出，中藥飲片、雷公藤制劑、黃葵膠囊、腎炎康復片等治療IMN患者，具有提高緩解率、減少尿蛋白、改善腎功能、減少復發、提高生存質量等作用。第四，RTX適用于部分MN患者，但RTX價格昂貴，如果能進入醫保，將會使更多的難治性、復雜性患者受益。第五，建議制訂、頒布符合中國特色MN診治方案的專家共識或臨床實踐指南。
肖潔教授：
肖教授指出，第一，MN發病率居高不下，大概接近20%；第二，MN原發和繼發的鑒別非常重要，如南方醫院曾經做過PM2.5和MN發病率的相關性，發現腎病和空氣污染之間關系密切。于教授的病例提到了篩查繼發原因，特別是腫瘤方面，是根據患者生活所在地腫瘤高發的順序來做的篩查，因此，做繼發原因排查，建議有針對性；第三，P抗體的出現是作為膜性腎病生物標志物具有劃時代的意義，基層醫院用以替代腎活檢。隨著對P抗體的研究，也發現個別案例與既往認知所不同。對于免疫標志物與臨床其他指標及臨床癥狀不一致的原因分析，仍需要不斷研究總結，隨后，肖教授描述一例親歷特別病例。因此，在臨床上，不能完全使用P抗體來監測MN治療效果及指導預后。最后，肖教授指出，中醫中藥在廣州非常盛行，有大量病例加用中藥治療后，收效頗佳。臨床可以探索更多MN相關的中醫中藥治療經驗，廣泛推廣應用，以達到減毒增效的作用。
謝迪教授：
謝教授指出，長時間支持治療較少應用于臨床MN和腎病綜合征的患者。謝教授所在中心最近參加了一項全球臨床試驗，對支持治療有了新的看法。該試驗是研究抗CD20（奧妥珠單抗）在MN的治療應用，全球招募140例患者進行III期臨床試驗，要求pMN患者需進行3~6個月支持治療后方可入組。因為約1/3的患者可自發緩解，謝教授的研究結果為20%~30%，與其他研究相似。謝教授分享了一例典型病例：患者血抗PLA2R抗體升高、24h尿蛋白5-6g、腎病綜合征表現，該患者迫切希望參加該研究，但試驗標準為5g蛋白尿需3個月的支持治療，4g蛋白尿需6個月。如果使用足量的ARB后，仍然＞5g，3個月之后方可入組。但，該患者3個月之后，尿蛋白降到2~3g，已不符合入組條件。謝教授指出MN患者若一般狀況良好，如水腫不明顯，可先給3~6個月的支持治療，后續根據再次評估結果，決定是否啟動免疫治療。最后，謝教授也建議建立中國人自己的指南，包括何時啟動免疫治療的標準等。
最后，謝院生教授對本次論壇進行了總結，謝教授指出：
（一）MN發病率
MN在臨床上很常見，已成為僅次于IgA腎病、發病率排在第二位的腎小球疾病。在40歲以上的成年腎活檢患者中，MN甚至超過了IgA腎病，排在了第一位。MN是腎病綜合征的首位原發病，尤其在老年腎病綜合征中更常見。
（二）MN相關抗原
磷脂酶A2受體（PLA2R）抗原在成人MN中很常見，除PLA2R外，還有十余種已知的其他MN相關抗原，因此，在診斷MN時，除診斷原發性MN或者繼發性MN外，還需盡可能的診斷出是什么抗原相關性MN。PLA2R陰性的患者，需注意其他抗原的查找。
（三）磷脂酶A2受體抗體的再認識
抗PLA2R抗體檢測在臨床上很有意義，該檢測對MN的診斷、治療選擇及預后判斷有重要臨床價值。隨著對抗PLA2R抗體臨床實踐與研究的不斷深入，對該抗體的認識已由單一認識發展到復雜認識。抗PLA2R抗體的增高，絕大多數代表著預后不良；抗體滴度的下降，大多數代表著蛋白尿會下降，病情好轉。但也不是絕對的，特殊病例也會出現抗體滴度與蛋白尿、腎功能及預后轉歸不一致，這需要更多的探索和研究。
（四）兒童的MN
兒童的MN以繼發性MN為主，因此，兒童如果出現MN，應盡可能尋找繼發因素，如狼瘡或食物抗原等。在兒童MN的治療方面，如果患兒有嚴重的腎病綜合征及高滴度的抗PLA2R抗體，則需要積極治療；如果不是很嚴重的MN，患兒可以先通過非免疫抑制治療觀察，有些患者可能會緩解。同時注意患兒飲食是否有高蛋白攝入，如過量飲用牛奶、喜食牛肉等，通過調整飲食結構，排除牛血清蛋白等抗原誘發的MN。
（五）MN的治療
中國的MN與國外的MN不盡相同，有自身特點，因此，臨床實踐中，既要懂得指南、參考指南，但又不能完全照搬指南，要在指南的基礎上融入咱們自身的思想。
MN的治療要重視非免疫抑制治療，包括中醫中藥。中醫中藥治療MN是中國的特色與優勢，應強化中醫中藥在MN治療中的作用：首先，應注意患者的心理因素與免疫調節的相關性，良好的心態、愉悅的心情有利于陰陽和免疫平衡；其次，合理使用ACEI/ARB和SGLT-2抑制劑，調節血壓和腎小球內壓，減少蛋白尿；第三，中醫認為MN的核心病機是本虛標實，本虛主要是腎虛、脾虛，標實主要是濕熱、瘀血；因此，補腎健脾、活血化瘀和清熱利濕貫穿MN治療的全過程，比如可以應用黃芪、水蛭（或脈血康）等中藥或中成藥，扶正祛邪、減毒增效。
至此，本期論壇成功落下帷幕。謝院生教授對各位專家的精彩分享、對聽眾的大力支持與高度認可、對一味書院和歐蒙亞太集團、北京中西醫結合腎臟疑難病會診中心、名醫在線的辛勤付出，表示衷心的感謝。
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